#Adresāta iestāde (ģen)#
#Adresāta amats (dat)#
#Adresāta vārds(dat)# #Adresāta uzvārds(ģen)# #kgam/kdzei#
#
Autora vārds uzvārds (ģen)#dzīv. #
Autora dzīves vieta(lok)1##
Autora dzīves vieta(lok)2#,#Dokumenta veids#
(iesniegums, paskaidrojums, ziņojums)
#
Dokumenta vieta (lok)# #Dokumenta datums(lok)#
(Dokumenta teksts sākas šeit)